PKV PUBLIK AUSGABE 4/2010

KRANKENVERSICHERUNG

Wenig Streitfälle

Der Ombudsmann ist die Schlichtungsstelle der privaten Kranken- und Pflegeversicherung. Gemessen an der Zahl der rund 30 Millionen Versicherten ist die Beschwerdequote sehr gering.

Der Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung hat seinen Jahresbericht 2009 vorgelegt. Er ärgert sich über Streitfälle infolge der veralteten Gebührenordnung für Ärzte und rät Neukunden, ihre Unterlagen gründlich zu lesen, bevor sie unterschreiben.

Von einer derart geringen Beschwerdequote können andere Branchen wohl nur träumen. In der privaten Kranken- und Pflegeversicherung mit ihren insgesamt rund 30 Millionen Versicherten und einer dreistelligen Millionenzahl jährlicher Leistungsabrechnungen ist die Zahl der Beschwerden minimal. In einem solchen Massengeschäft bleiben Streitfälle, Fehler und Missverständnisse leider nicht aus und sind wohl unvermeidbar – wie in jeder menschlichen Organisation.

Aus diesem Grund hat die private Krankenversicherung (PKV) die Institution des Ombudsmanns geschaffen, der seit 2001 als neutrale Schlichtungsstelle bei Auseinandersetzungen zwischen den Versicherten und den Versicherungen wirkt. Soeben hat Ombudsmann Dr. Helmut Müller seinen Tätigkeitsbericht für das Jahr 2009 vorgelegt.

Im vergangenen Jahr zählte der Ombudsmann 5015 Eingaben von Versicherten. Davon betrafen 4162 die private Krankenvollversicherung. Gemessen an der Zahl von 8,81 Millionen Vollversicherten war dies eine Quote von 0,047 Prozent. 802 Beschwerden bezogen sich auf Krankenzusatzversicherungen, das entspricht bei 21,71 Millionen Verträgen einer Quote von 0,0037 Prozent. Und 50 Fälle betrafen die private Pflegeversicherung. Das bedeutet bei 9,51 Millionen Versicherten eine Quote von 0,00052 Prozent.

Auf diesem geringen Niveau verzeichnete der PKV-Ombudsmann 2009 wie schon in den Vorjahren allerdings erneut einen Anstieg der Zahl der eingegangenen Beschwerden, Anfragen und Bitten um Schlichtung, und zwar um etwa 15 Prozent. Von den insgesamt 5015 Beschwerden waren im vergangenen Jahr 432 unzulässig, also fast jede zehnte.

Seit Einrichtung der Ombudsstelle vor neun Jahren nutzen immer mehr Verbraucher die kostenfreie Möglichkeit, Entscheidungen ihrer Versicherungsunternehmen von einer neutralen Stelle überprüfen zu lassen. Ombudsmann Helmut Müller, bis 2002 Präsident des früheren Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen, sieht darin einen Vertrauensbeweis der Versicherten. Nach seinen Erfahrungen kann von der Entwicklung des Beschwerdeaufkommens nicht generell auf das Verhältnis zwischen Versicherern und Versicherungsnehmern geschlossen werden.

Maßgeblich für den steten Anstieg der Eingaben ist sicher der steigende Bekanntheitsgrad des Ombudsmanns, der auch durch zahlreiche Berichte in den Medien stärker in das Bewusstsein der Verbraucher gerückt ist. Versicherte nehmen den Ombudsmann nach guten Erfahrungen in der Vergangenheit auch gerne mehrfach in Anspruch, wenn erneut Meinungsverschiedenheiten auftreten. Der steigende Bedarf nach außergerichtlicher Streitschlichtung ist auch auf europäischer Ebene zu beobachten; dort berichten die Vertreter der anderen nationalen Schlichtungsstellen ebenfalls über jährlich wachsende Beschwerdezahlen.

Dass der PKV-Ombudsmann seit dem Jahr 2007 auch für Beschwerden gegen Versicherungsvermittler und -berater zuständig ist, hat nicht zu einer so starken Zunahme der Anfragen geführt, wie vielleicht mancher erwartet hatte. Hier wurden im Jahr 2009 lediglich 122 Beschwerden verzeichnet.

Die Einrichtung des PKV-Ombudsmanns hat durch ihre Empfehlungen zu mehr Transparenz und Verständnis sowohl auf Seiten der Versicherten als auch der Versicherungsunternehmen beigetragen. Der Ombudsmann sieht seine Aufgabe darin, bei Streitfällen in den langfristig angelegten Vertragsverhältnissen sachgerechte Kompromisse zu finden und eine tragfähige Lösung für beide Parteien zu erreichen. Dabei versteht er sich als neutrale Institution, die die Belange beider Seiten gleichermaßen berücksichtigt.

Im Mittelpunkt der Tätigkeit standen erneut Fragen der Erstattung von Arztrechnungen. Versicherungsschutz besteht nach den Versicherungsbedingungen nur für Heilbehandlungen, Krankenhausaufenthalte, Arzneimittel sowie Heil- und Hilfsmittel, wenn sie „medizinisch notwendig“ sind. Was medizinisch notwendig ist, lässt sich immer nur im Einzelfall bestimmen. Die Abwägung fällt dabei nicht immer leicht, da das Spannungsfeld zwischen medizinischer Notwendigkeit und ärztlicher Behandlungsfreiheit betroffen ist. Streitpunkte ergeben sich etwa bei aufwendigen Spezialdiagnostikverfahren, die ohne vorherige Basis- oder Aufbaudiagnostik angewandt werden. Auch der boomende Gesundheitsmarkt jenseits des medizinisch Notwendigen (Wellness und Rehabilitation, Kuren, alternative Medizin, Kosmetik und Nahrungsergänzungsmittel) führt zunehmend zu Abgrenzungsschwierigkeiten.

Nach wie vor zahlreich und für den Ombudsmann unerfreulich sind die Auseinandersetzungen über die richtige Auslegung der veralteten Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte, die längst nicht mehr den aktuellen Stand der Medizin abbilden. Der Ombudsmann kann in diesem Bereich wenig schlichten, weil die Gebührenordnungen komplex sind und Gerichtsurteile sehr unterschiedlich ausfallen. Helmut Müller plädiert deshalb nachdrücklich dafür, das Gebührenrecht zu reformieren.

2009 gab es für die Versicherungsbranche eine Vielzahl gesetzlicher Änderungen, etwa die Reform des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) mit dem Ziel einer besseren Information der Versicherten. Dazu muss das Beratungsgespräch protokolliert und eine Fülle von Informationsmaterial ausgehändigt werden. „Das alles nutzt aber wenig, wenn der Versicherte das Beratungsprotokoll durch Unterschrift als richtig anerkennt, ohne es vorher zu lesen“, warnt Müller. Dasselbe gelte für die Anzeigepflichten des Versicherungsnehmers – vor allem zu den Gesundheitsfragen. Die Unterlagen müssten zudem „lesbarer und verständlicher verfasst werden“, fordert Müller.

Der PKV-Ombudsmann im Internet: www.pkv-ombudsmann.de