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Der Medizinisch-technische Fortschritt als Ergebnis des Systemwettbewerbs

  • Nachfolgend finden Sie eine Zusammenfassung der Studie aus der Zeitschrift Gesundheitspolitische Kommentare. Die Gesamtausgabe steht Ihnen hier zum Download (PDF-Dokument, 1.9 MB) zur Verfügung.
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Deutschlands internationaler Spitzenplatz in der medizinischen Versorgung drückt sich auch im Zugang aller Patienten, egal ob gesetzlich oder privat versichert, zum medizinischen Fortschritt aus. Dafür sorgt wiederum eine spezifische Innovationsmotorik im dualen System von Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung (GKV und PKV).

Innovationsmotorik im dualen Krankenversicherungssystem

Der Wettbewerb zwischen einem sozialstaatlichen und einem privatwirtschaftlichen Sicherungssystem führt zu Versorgungsunterschieden, die in einem gemeinsamen Versorgungssystem von Beginn an transparent und begründungspflichtig werden. So auch bei medizinischen Innovationen: übernimmt ein Versicherungssystem eine Vorreiterrolle, muss sich das andere Versicherungssystem mit eben dieser Innovation auseinandersetzen.

Die PKV ist dabei ein Innovationsmotor. Denn die schnelle und häufig überproportionale Finanzierung medizinischer Innovationen durch die PKV ist die Regel. In der GKV indes ist der Zugang zu Innovationen häufig langsamer und erfolgt die Finanzierung häufig auf einem deutlich niedrigeren Niveau. Strukturell lässt sich die PKV-spezifische Innovationsmotorik mit zwei Kategorien erfassen:

  • Abwesenheit von Hürden: in der PKV muss eine Innovation wissenschaftlich anerkannt, zugelassen und medizinisch notwendig sein. Hürden, wie etwa den Genehmigungsvorbehalt durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in der GKV, kennt die PKV nicht. Durch diese Hürden kann sich der Zugang zu einer neuen Behandlungsmethode in der GKV um Jahre verzögern.
  • Refinanzierungsbasis: Die PKV honoriert Innovationen in der Regel deutlich besser, weil sie höhere Preise nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) zahlt beziehungsweise u.a. keine Festbetragsregelungen für Medikamente oder Verordnungsrestriktionen kennt. Durch die PKV entsteht damit eine Mischfinanzierung, die den Anbietern von medizinischen Innovationen ein betriebswirtschaftlich vertretbares Investment erleichtert beziehungsweise dieses überhaupt erst ermöglicht.

Je nach medizinischem Versorgungsbereich - ambulant, stationär, Arzneimittelbereich - kommen diese beiden Kategorien unterschiedlich zum Tragen:

Innovationsmotorik im ambulanten Versorgungsbereich

Im ambulanten Sektor gilt im System der GKV grundsätzlich der sogenannte Erlaubnisvorbehalt des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA): Neue vertragsärztliche bzw. vertragszahnärztliche Leistungen müssen ausdrücklich durch den G-BA beschlossen worden sein, um Eingang in die ambulante Versorgung zu finden. In der PKV indes gibt es erstens diese Hürde nicht und zweitens können innovative Behandlungsmethoden über die GOÄ/GOZ abgerechnet werden, die i.d.R. eine deutlich höhere Vergütung darstellt als die entsprechenden Abrechnungssysteme der GKV (EBM/BEMA). Beispiele aus dem ambulanten Versorgungsbereich sind unter anderem das Positronen-Emissions-Tomographie-CT (PET-CT), die Kapselendoskopie, die Optische Kohärenztomographie (OCT), Genexpressionstests bei Brustkrebs, die Computertomographie des Herzens (Cardio-CT), die Messung der Fraktionellen Flussreserve (FFR) sowie die Diagnostik des Prostatakrebses mittels MRT und Fusionsbiopsie. Und für den zahnmedizinischen Bereich gilt, dass seit Einführung von Festzuschüssen in der zahnmedizinischen Versorgung der GKV die Zahnzusatzversicherungen der PKV echte Innovationsversicherungen
sind, die den Zugang der Patienten zu einer modernen Implantologie sicherstellen.

Innovationsmotorik im stationären Versorgungsbereich

Für die PKV gelten bei der Behandlung im Krankenhaus zwar grundsätzlich dieselben Vergütungsregelungen wie in der GKV (sog. DRGs). Durch die Behandlung Privatversicherter fließt den Krankenhäusern aber dennoch ein Mehrumsatz (seit 2014 jährlich 690 Mio. €) zu, insbesondere dank Wahlleistungen (Einzelzimmer, Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung). Die PKV übernimmt - anders als die GKV - darüber hinaus regelmäßig innovative Leistungen, wenn diese ambulant im Krankenhaus erbracht werden. Die Abrechnungsgrundlage ist dann erneut die GOÄ. Diese Abrechnungsflexibilität mit Privatversicherten an der stationär-ambulanten Schnittstelle eröffnet dem Krankenhaus Mehreinnahmen, die sowohl gesetzlich als auch privat Versicherten zu Gute kommen.

Beide Finanzquellen sind für die Investitionsentscheidungen der Krankenhäuser von großer betriebswirtschaftlicher Bedeutung: „Von diesen zusätzlich erwirtschafteten Mitteln [der Krankenhäuser durch die Behandlung Privatversicherter] profitieren weit überwiegend in der Versorgung auch GKVVersicherte.“ (Gesundheitsökonom Prof. J. Wasem) Als Beispiel sei der hochintensiv fokussierte Ultraschall (HIFU) genannt: Die Anschaffung von HIFU rechnet sich für ein Krankenhaus betriebswirtschaftlich erst auf Grundlage einer Mischkalkulation bei einer Behandlung von sowohl gesetzlich als auch privat versicherten Patienten an der stationär-ambulanten Schnittstelle.

Innovationsmotorik im Arzneimittelbereich

Der Arzt ist in der Privaten Krankenversicherung nicht an Rabattverträge, Richtlinien, Richtgrößen und Rahmenvereinbarungen gebunden, die unter Umständen mit einer Regressgefahr für den verordnenden Arzt verbunden sind. Auch existieren in der PKV keine Verordnungshöchstquoten, die ein rationiertes Verordnungsverhalten der Ärzte nach sich ziehen. In der Folge werden gerade innovative
Arzneimittel von der PKV - im Vergleich zur GKV - überproportional finanziert.

Schlussfolgerung

Patienten haben in Deutschland dank des Systemwettbewerbs von GKV und PKV einen umfassenden Zugang zu medizinischen Innovationen. Dies wird auch von Politik und Wissenschaft anerkannt:

„Wie nur in wenigen Ländern weltweit steht uns Spitzenmedizin im Bedarfsfall unabhängig vom Geldbeutel zur Verfügung. (…) Das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Krankenversicherung hat sich bewährt. Denn der Systemwettbewerb hat immer wieder zu Verbesserungen für gesetzlich und privat Versicherte geführt.“ (Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe)

„Der Wettbewerb der beiden Systeme hat durchaus positive Seiten. Die niedrigen Markteintrittsbarrieren und das relativ flexible Vergütungssystem in der PKV fördern eine schnelle Einführung von Innovationen. Auf der anderen Seite führt der Schwerpunkt, der in der GKV auf Wirtschaftlichkeit und Evidenz gelegt wird, zu notwendigen Qualitätsnachweisen und auch zu Prozessinnovationen. Von diesem
Qualitätsgewinn profitieren alle Patienten.“ (Prof. Dr. Jürgen Wasem)


"Medizinisch-technischer Fortschritt als Ergebnis des Systemwettbewerbs zwischen GKV und PKV - Die Rolle der Privaten Krankenversicherung (PKV)" (in: Gesellschaftspolitische Kommentare, Sonderausgabe 1/2017; Zusammenfassung). Die komplette Sonderausgabe steht Ihnen kostenlos zum Download (PDF-Dokument, 1.9 MB) zur Verfügung.